創(chuàng)新藥械支付體系優(yōu)化：醫(yī)保控費與居民醫(yī)療意愿平衡策略

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，創(chuàng)新藥械的快速發(fā)展與醫(yī)保控費壓力的持續(xù)增長形成了鮮明對比。一方面，創(chuàng)新藥械為患者帶來革命性治療方案;另一方面，醫(yī)保基金的可持續(xù)性要求我們必須在"保基本"與"促創(chuàng)新"之間尋求平衡。如何構建科學合理的創(chuàng)新藥械支付體系，實現(xiàn)醫(yī)保控費與居民醫(yī)療意愿的動態(tài)平衡，已成為當前醫(yī)療保障體系建設的關鍵課題。

一、現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)：醫(yī)保控費與創(chuàng)新需求的雙重壓力

當前，我國醫(yī)保控費已進入深水區(qū)。根據(jù)《"健康中國2030"規(guī)劃綱要》的深化落實，醫(yī)保基金面臨日益增長的支付壓力。據(jù)統(tǒng)計，過去幾十年間，我國醫(yī)療費用支出的年均增長率超過了同期GDP的增長率。與此同時，創(chuàng)新藥械的臨床價值日益凸顯，但高昂的價格使許多患者望而卻步。醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，2024年新納入醫(yī)保目錄的91個藥品中，有33個實現(xiàn)了"當年獲批、當年納入"，但仍有大量創(chuàng)新藥因超出醫(yī)保支付能力而難以惠及患者。

在這樣的背景下，創(chuàng)新藥械"有創(chuàng)新、無市場"的困境日益突出。一方面，醫(yī)保基金需嚴格控制費用增長，力爭到2027年醫(yī)療費用增長幅度控制在合理區(qū)間;另一方面，居民對高質(zhì)量創(chuàng)新藥械的需求持續(xù)增長，特別是對腫瘤、罕見病等重大疾病的創(chuàng)新治療方案需求迫切。

二、創(chuàng)新支付機制：構建"雙目錄"分層保障體系

為破解這一困境，國家醫(yī)保局于2025年7月發(fā)布《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》和《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》，創(chuàng)新性地提出"基本醫(yī)保+商保創(chuàng)新藥"雙目錄制度。

這一制度的核心在于：基本醫(yī)保目錄繼續(xù)承擔"保基本"功能，商保創(chuàng)新藥目錄則聚焦于臨床價值高但超出醫(yī)保承受力的藥物，為創(chuàng)新藥提供市場溢價空間。企業(yè)可自主申報納入醫(yī)保藥品目錄或者商保創(chuàng)新藥目錄，也可以同時申報兩者。雙目錄同步調(diào)整機制體現(xiàn)了創(chuàng)新藥市場的分層需求，既堅守了"基本醫(yī)保保基本"的民生底線，又通過商保目錄為前沿創(chuàng)新提供支付通道。

三、多元支付創(chuàng)新：從"被動支付"到"價值導向"的轉(zhuǎn)變

創(chuàng)新藥械支付體系的優(yōu)化，關鍵在于實現(xiàn)從"被動支付"向"價值導向"的轉(zhuǎn)變。國內(nèi)外實踐表明，基于價值的支付機制、分期支付與后付款機制、聯(lián)合支付機制等創(chuàng)新模式，能夠有效平衡醫(yī)保控費與創(chuàng)新藥械可及性。

歐洲多國的實踐值得借鑒。例如，澳大利亞與百時美施貴寶公司就腫瘤藥品"伊匹木單抗"簽訂的協(xié)議，根據(jù)臨床實效進行支付調(diào)整;法國與諾華公司就CAR-T療法產(chǎn)品"司利弗明"簽訂的協(xié)議，對臨床實效低于預期的藥品要求退還差價;英國則對臨床實效不達預期的藥品拒絕納入醫(yī)保。這些實踐證明，按績效支付能夠有效控制醫(yī)保支出，同時激勵企業(yè)提升藥品價值。

國內(nèi)上海等地的實踐也展現(xiàn)出創(chuàng)新活力。上海"新優(yōu)藥械"產(chǎn)品目錄已推動92種創(chuàng)新藥械進入大灣區(qū)，惠及近萬人次。上海市科委、醫(yī)保局等聯(lián)合推出的"滬惠保"等城市定制型商業(yè)保險，支持將創(chuàng)新藥械納入保障范圍，為創(chuàng)新藥械提供多元支付渠道。

四、科技賦能：打造醫(yī)藥支付新基建

科技賦能是創(chuàng)新藥械支付體系優(yōu)化的關鍵支撐。以鎂信健康為例，其推出的"一碼直付"平臺實現(xiàn)了門診、住院、藥房等多場景商保直付，通過"商保計算器"與"組合支付"功能，支持用戶同時選擇惠民保、商業(yè)醫(yī)療險、慈善基金等多種保障方案，系統(tǒng)自動識別各渠道規(guī)則與比例，完成費用分攤與同步結算。

"組合支付"功能的實踐效果顯著。以單價8400元的抗癌特藥戈沙妥珠單抗為例，通過"鎮(zhèn)江惠民保升級版+'拓達新生'帶病保"的組合支付，患者個人僅需支付1110元即可完成首期治療，大幅降低用藥門檻。這不僅減輕了患者經(jīng)濟負擔，也提高了創(chuàng)新藥械的可及性。

五、未來展望：構建多方協(xié)同的創(chuàng)新支付生態(tài)

未來，創(chuàng)新藥械支付體系的優(yōu)化將朝著更加系統(tǒng)化、智能化、協(xié)同化的方向發(fā)展。一方面，需要進一步完善"基本醫(yī)保+商保創(chuàng)新藥"雙目錄制度，擴大商保創(chuàng)新藥目錄覆蓋范圍，提高支付精準度;另一方面，應加強醫(yī)保、商保、藥企、醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，建立基于真實世界數(shù)據(jù)的臨床價值評估體系，為支付決策提供科學依據(jù)。

同時，應鼓勵更多創(chuàng)新支付模式探索，如基于價值的支付、分期支付、按療效付費等，形成多層次、多維度的支付體系。此外，需加強政策協(xié)同，推動醫(yī)保、衛(wèi)健、藥監(jiān)等部門的聯(lián)動，優(yōu)化創(chuàng)新藥械從研發(fā)、準入到臨床應用的全鏈條支持。

結語

創(chuàng)新藥械支付體系的優(yōu)化，是醫(yī)保控費與居民醫(yī)療意愿平衡的關鍵所在。通過構建"雙目錄"分層保障體系、創(chuàng)新多元支付機制、科技賦能支付服務，我們能夠在確保醫(yī)保基金可持續(xù)性的前提下，讓更多創(chuàng)新藥械惠及患者，真正實現(xiàn)"患者可及、醫(yī)保基金可持續(xù)、商業(yè)保險可作為、生物制藥可創(chuàng)新"的共贏局面，為健康中國建設提供強有力的支撐。